Prof. Dr. Jasna Mihailović- NODUSNA STRUMA ŠTITASTE ŽLEZDE
Solitarni tiroidni cvor (ili nodus) predstavlja izraslinu ili otok u normalnoj štitastoj žlezdi. Čvorovi štitaste žlezde su klinicki detektabilni u oko 4–5% ukupne humane populacije. Oni pretežno imaju benigni tok, a predstavljaju rezultat razlicitih patoloških procesa kao što su: adenomi, ciste i degenerativne promene ukljucujuci tiroiditise, edeme, fibrozu, ili krvarenje. U oko 5% slucajeva, u solitarnom cvoru se javlja karcinom i to tri puta cešce kod žena nego kod muškaraca.
Dijagnostika nodusa štitaste žlezde obuhvata:
- Klinicki pregled
Fizikalni pregled pacijenta može obaviti lekar opšte prakse, specijalista nuklearne medicine ili endokrinolog. Pregled podrazumeva palpaciju štitaste žlezde i vrata. Informacije koje dobijamo odnose se na veličinu, konzistenciju i osetljivost nodusa, njegovu fiksiranost za okolne strukture vrata i zahvaćenost limfnih čvorova (jugulo-karotidne regije ili supraklavikularne regije). Najcešce se palpacijom mogu detektovati nodusi veci od 15 mm. Karcinom štitaste žlezde je suspektan ukoliko su prisutni sledeci znaci: tvrda konzistencija nodusa, njegov iregularan oblik, fiksiranost nodusa za okolne strukture vrata, paraliza glasnih žica i povećani limfni čvorovi.
- Laboratorijske analize
U cilju ispitivanja funkcije štitaste žlezde, u serumu se određuju tiroidni hormoni (tiroksin – T4 i trijodtironin – T3) i tirostimulantni hormon (TSH). Na osnovu analiza, pacijent se može svrstati u kategoriju eutiroidnog, hipotiroidnog ili hipertiroidnog stanja. Serumski tirostimulantni hormon se određuje kod svih bolesnika sa nodusima i u vecini bolesnika je uredan. Odre_ivanje serumskih antitela, anti-Tg antitela (TgbAt) i antitela na tiroidnu peroksidazu (TPOAt) pomaže u otkrivanju i dijagnozi autoimune bolesti štitaste žlezde. Tireoglobulin nema vrednost u određivanju prirode nodusa i po pravilu se rutinski ne određuje u evaluaciji nodusa. Određivanje serumskog kalcitonina može biti korisno u preoperativnoj dijagnostici nodusa, s obzirom na to da je njegova povecana vrednost detektovana kod većine bolesnika sa medularnim karcinomom.
- Scintigrafja štitaste žlezde
Konvencionalna staticka scintigrafja štitaste žlezde određuje funkcionalni status nodusa štitaste žlezde
u odnosu na okolno tkivo tiroidnog parenhima. Zbog male prostorne rezolucije gama-kamere, scintigrafjom štitaste žlezde se ne mogu detektovati nodusi manji od 1cm. Nodusi se klasi_kuju prema nakupljanju izotopa na radionuklidnom skenu i to na: hladne (hipofunkcione i afunkcione noduse), tople (funkcione) i vruće (hiperfunkcione).
Karcinom štitaste žlezde se u najvećem broju slucajeva otkriva u hladnim nodusima (10-20%), veoma retko se detektuje u toplim nodusima (oko 4%), dok se u samo oko 2% slucajeva može naci u vrućim nodusima.
Nakon pojave ultrazvuka, scintigrafja se više ne primenjuje kao rutinska metoda u dijagnostici nodusa štitaste žlezde. Danas ona ima znacaj samo u dijagnostici toksicnih (vrućih) nodusa štitaste žlezde.
- Ultrasonogra_ja i aspiraciona punkcija tankom iglom (FNA – fine needle aspiration)
Ultrazvučna dijagnostika zauzima vodeće mesto u dijagnostici nodusne strume. Primenom ultrazvuka
kod vise od 50% odrasle populacije otkrivaju se tiroidni nodusi. Ova dijagnostika je jednostavna,
brza i laka za izvođenje, bezbolna, nije štetna za pacijenta i ne zahteva pripremu. Ova dijagnosticka
metoda omogućava detekciju nodusa i cista veoma malih dimenzija, od svega par milimetara.
Ultrazvuk se koristi i u evaluaciji regionalnih limfnih čvorova tokom pracenja bolesnika sa DTK, i kao
vodic za punkciju nodusa tankom iglom (FNA).
Ultrasonografija može identi_kovati i sadržaj nodusa, da li je cistican ili solidan. Avaskulni cvorovi sa
uniformnim i pretežno cisticnim sadržajem, najcešce su benigne prirode. Postoji nekoliko ultrazvučnih
karakteristika nodusa na osnovu kojih se može izvršiti predikcija maligniteta nodusa: margine, oblik,
ehogenost, ehostruktura i kalcifkacije. Ono što sugeriše na postojanje tiroidnog carcinoma (ali ga ne dijagnostikuje) je: prisustvo mikrokalcifkacija, iregularne ivice nodusa, proširenost nodusa
izvan granica štitaste žlezde, metastaze u limfnim čvorovima vrata, povecanje obima nodusa u dužinu
u odnosu na njegovu širinu na transverzalnom preseku (izduženi nodusi imaju vecu verovatnocu za
postojanje maligniteta nego širi tj. deblji nodusi), znacajna hipoehogenost nodusa i hipervaskularizacija
nodusa na Dopleru.Na osnovu ultrazvucnih karakteristika nodusa odlučujemo da li je potrebna dodatna dijagnostikaaspiraciona punkcija tankom iglom (FNA – fine needle aspiration) sa citološkim pregledom aspirata. Od dobijenog citološkog nalaza zavisi dalji vid lečenja pacijenta, da li će to biti hirurgija ili periodično pracenje nodusne strume. Benigni nodusi (iz kategorije Bethesda II nakon patocitološke analize aspirata) se periodicno prate ultrazvukom a operišu se u slucaju porasta i kompresije/dislokacije traheje što se dokazuje dodatnom dijagnostikom (RTG traheje, CT/MR vrata). Nodusi suspektni na maligno (kategorija Bethesda IV, V i VI) su indikacija za operativno lečenje a nakon defnitivne patohistologije se odlučuje o daljem tretmanu. Podaci iz literature pokazuju da osobe sa nodusnom
strumom i Hašimoto tiroiditisom imaju predisponirajuci faktor za nastanak karcinoma. Zato se
u ovih pacijenata mora uraditi detaljna dijagnostika koja uključuje punkciju nodusa sa patocitološkom
analizom koja sa velikom verovatnoćom ukazuje na prirodu nodusa (benignu ili verovatno malignu
prirodu nodusa).
- Druge vizualizacione tehnike
U multinodusnim strumama i veoma velikim tiroidnim nodusima, standardni rendgen (RTG) vrata
pomaže u detekciji kompresije i devijacije traheje ili suženja njenog lumena.
Kompjuterizovana tomografja (CT) i magnetna rezonanca (MR) korisne su u ispitivanju i proceni
zahvaćenosti medijastinuma, ali nisu u mogucnosti da izvrše diferencijaciju benignih od malignih nodusa.
Ove tehnike nemaju znacaj u preoperativnoj dijagnostici štitaste žlezde i tiroidnih nodusa
MR karakterizacija tkiva štitaste žlezde podrazumeva ispitivanje T1w/T2w-sekvenci i relativnog ntenziteta
signala (IS) patološkog tkiva (u odnosu prema mišicima, masnom tkivu i normalnom tkivu). Magnetna
rezonanca može da okarakteriše cisticni sadržaj u tiroidnom nodusu; nekoloidni sadržaj (nizak IS na T1w
i visok IS na T2w), ili hemoragican i koloidni sadržaj (povecan IS u T1w/T2w). U tumorima, MR jasno vrši
prikaz invazije kapsule, ekstratiroidnu proširenost, invaziju traheje ili jednjaka, kao i invaziju mišica.
U poređenju sa CT, MR ima bolju prostornu rezoluciju. Dodatna prednost je što nema zracenja jer se magnetno rezonantno snimanje odvija u jakom magnetnom polju. Primena vratne zavojnice povecava prostornu rezoluciju aparata i obezbeđuje odlicnu vizualizaciju malih anatomskih detalja kao što su: ivice tumora, pseudo kapsula, krvni sudovi i limfni cvorovi.
Karcinomi štitaste žlezde na postkontrastnim MR snimcima pokazuju znacajno pojacanje signala.
Međutim, MR ne može da izvrši diferencijaciju između benignih i malignih nodusa štitaste žlezde
